OCC2018 许澎:从血脂异常诊治到降低ASCVD风险
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上海市第五人民医院 许澎
以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或甘油三酯(TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素,因此其防治至关重要。
《2017AACE/ACE血脂异常的管理和心血管疾病的预防指南》建议,应首先对血脂异常人群进行危险分层。低危(无危险因素)人群,推荐LDL-C治疗目标为<130mg/dl;中危(存在≤2种危险因素且10年发病风险<10%)人群,推荐LDL-C治疗目标为<100mg/dl;高危(3或4期慢性肾脏病或糖尿病,不伴有其他危险因素;存在≥2种危险因素,且10年发病风险为10%~20%)人群,推荐LDL-C治疗目标为<100 mg/dl。对于儿童或青春期人群,LDL-C<100mg/dl是“可接受的”,介于100~129mg/dl之间为“临界增高”,LDL-C≥130 mg/dl视为“增高”。
同时,2017AACE/ACE指南推荐他汀类药物作为LDL-C达标的首选药物,推荐应用贝特类药物治疗严重高TG血症(TG>500mg/dl),推荐烟酸类药物作为治疗高TG血症的辅助用药。《2013ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》指出,他汀类药物疗效的循证研究分析显示高强度他汀治疗可降低LDL-C≥50%,中等强度治疗可降低LDL-C≥30%~49%。
当LDL-C下降(治疗后LDL-C降低百分比或绝对LDL-C水平)未达标或不满意,以及真正对他汀不耐受患者可以考虑非他汀类药物治疗。依折麦布在降低ASCVD风险中的确切疗效、耐受性、安全性和用药负担较低,该药被推荐为非他汀类药物治疗的初始辅助用药;不能耐受依折麦布的患者通常可使用胆汁酸树脂。上述药物仍不能使LDL-C达标时,推荐使用PCSK9抑制剂,但不建议PCSK9抑制剂用于怀孕或近期计划怀孕的患者。
对于生活方式干预不充分的女性患者,应评估其ASCVD发生风险,必要时应用药物治疗。不建议绝经期女性应用激素替代疗法治疗血脂异常。对于生活方式干预后仍存在血脂异常的儿童和10岁以上的青春期人群,推荐启动药物治疗。

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